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   （式樣2-1）

（此處印制公安機關名稱）

行政賠償申請不予受理(li)決定書

×公行賠不受(shou)字〔××××〕×號(hao)

賠償請求人：······（姓名(ming)/名稱、住所等基本(ben)情況）。

本機關收(shou)到賠(pei)償請求人提出的行(xing)政賠(pei)償申請。經審(shen)查(cha)認(ren)為：······（不予受理的事(shi)由）。根據《公(gong)安機關辦理國家(jia)賠償案件程序規定(ding)》第(di)十條第(di)二項、第(di)十一(yi)條第(di)一(yi)款(kuan)第(di)×項的規定，決定不(bu)予受理。

如(ru)不服本(ben)決定，可以自收(shou)到本(ben)決定書(shu)之日起三個月(yue)內向······（有管(guan)轄權的人(ren)民法院(yuan)）提(ti)起訴訟。

        ××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一(yi)式二份(fen)，一(yi)份(fen)交賠償請(qing)求人、一(yi)份(fen)附卷。

制作與使用(yong)說明

一、本文(wen)(wen)書是賠(pei)(pei)償義(yi)務機關審查認為行政賠(pei)(pei)償申請不符合(he)申請條件，決定(ding)不予受理(li)的文(wen)(wen)書。

二、賠償請求人為自(zi)然人的，“賠償請求人”填寫姓(xing)名、出生(sheng)日期和住所，有法(fa)(fa)(fa)定(ding)代理人的，增加填寫法(fa)(fa)(fa)定(ding)代理人的姓(xing)名；賠償請(qing)求人為(wei)(wei)法(fa)(fa)(fa)人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法(fa)(fa)(fa)定(ding)代表人或者主要負責人的姓(xing)名、職務；有委(wei)(wei)托(tuo)代理人的，增加填寫委(wei)(wei)托(tuo)代理人的姓(xing)名，委(wei)(wei)托(tuo)代理人為(wei)(wei)律(lv)師(shi)的，增加填寫單位名稱。

三、“不(bu)予受理的事(shi)由(you)”填寫《公(gong)安機關(guan)辦理國家賠償案件程序(xu)規(gui)定》第(di)十一(yi)條第(di)一(yi)款規(gui)定的情形，并對(dui)應填寫該(gai)條款中的具體項(xiang)作(zuo)為(wei)法律(lv)依據。