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（式樣2-3）

（此處印制公安機關名稱）

行政賠(pei)償終(zhong)結審查決定書

×公行賠終字〔××××〕×號

賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。

本機關已依法受理賠(pei)償請求人提出(chu)的行政(zheng)賠(pei)償申(shen)請。在審(shen)查期間，因······（終(zhong)結審查的事(shi)由），根據《公安(an)機關辦理(li)國家賠償案件(jian)程序(xu)規定》第二十四條第一(yi)款第×項的(de)規定，決定終(zhong)結(jie)審查。

    如不(bu)服本決定，可(ke)以自(zi)收到本決定書之日起(qi)三個月(yue)內(nei)向······（有管轄權的人民法院）提起訴訟。

                             ××××年(nian)××月(yue)××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人(ren)、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書(shu)是行(xing)政(zheng)賠償案件出現法定情形，賠償義務機關(guan)決(jue)定終(zhong)結審查的文書(shu)。

二(er)、賠償(chang)請求人(ren)為自然人(ren)的，“賠償請求人”填(tian)寫姓名(ming)(ming)、出生日期和(he)住(zhu)所(suo)，有法(fa)(fa)定代(dai)理(li)(li)人(ren)的(de)，增加填(tian)寫法(fa)(fa)定代(dai)理(li)(li)人(ren)的(de)姓名(ming)(ming)；賠償(chang)請求人(ren)為法(fa)(fa)人(ren)或者其他組織的(de)，填(tian)寫名(ming)(ming)稱、住(zhu)所(suo)和(he)法(fa)(fa)定代(dai)表人(ren)或者主要負責人(ren)的(de)姓名(ming)(ming)、職務；有委(wei)托(tuo)(tuo)代(dai)理(li)(li)人(ren)的(de)，增加填(tian)寫委(wei)托(tuo)(tuo)代(dai)理(li)(li)人(ren)的(de)姓名(ming)(ming)，委(wei)托(tuo)(tuo)代(dai)理(li)(li)人(ren)為律師的(de)，增加填(tian)寫單位名(ming)(ming)稱。

三、“終結審查的(de)事由(you)”填寫(xie)《公安機關辦(ban)理國(guo)家賠償案件程序規定》第二十四條(tiao)(tiao)第一款規定的情形，并對應填寫(xie)該條(tiao)(tiao)款中(zhong)的具體(ti)項(xiang)作為法律依(yi)據。