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（式樣4-3）

（此處印制公安機關名稱）

刑事賠償復議申請駁回(hui)決定(ding)書(shu)

×公(gong)賠復(fu)駁(bo)字〔××××〕×號(hao)

賠償(chang)請求人：······（姓名(ming)/名稱、住所等基本(ben)情(qing)況）。

賠償義務機關：······（名稱、住所等基(ji)本(ben)情況）。

本機關(guan)收到賠償請求人提(ti)出的刑(xing)事賠償復議申請。經審查認為：······（駁(bo)回(hui)申請的事由）。根據(ju)《公安機關辦理國家賠(pei)償案件程序規定》第三十七條第一款第×項及第二(er)款的(de)規定，決(jue)定駁回申請。

如不服本決(jue)定，可以(yi)自收到本決(jue)定書之日起三十(shi)日內向······（所在(zai)地的(de)同級人民法院賠償委(wei)員會(hui)）申(shen)請(qing)作(zuo)出賠償決定(ding)。

                         ;    ××××年××月××日

         （公安(an)機關印章(zhang)或者國家賠償專用章(zhang)）

一(yi)式三份(fen)，一(yi)份(fen)交賠償請求人、一(yi)份(fen)交賠償義(yi)務(wu)機關(guan)、一(yi)份(fen)附卷。

制作與使用說明

一(yi)、本文書是復議機關受理刑事賠償復議申(shen)(shen)請后(hou)，發現不符合申(shen)(shen)請條件，決定駁回申(shen)(shen)請的(de)文書。

二、賠償請求(qiu)人為自然人的，“賠償請求人(ren)”填寫姓名(ming)(ming)(ming)、出(chu)生日期和住所，有(you)法定(ding)(ding)代(dai)理人(ren)(ren)的(de)，增(zeng)(zeng)加填寫法定(ding)(ding)代(dai)理人(ren)(ren)的(de)姓名(ming)(ming)(ming)；賠償請求人(ren)(ren)為(wei)法人(ren)(ren)或者其他組織(zhi)的(de)，填寫名(ming)(ming)(ming)稱(cheng)、住所和法定(ding)(ding)代(dai)表(biao)人(ren)(ren)或者主(zhu)要負責人(ren)(ren)的(de)姓名(ming)(ming)(ming)、職務；有(you)委托代(dai)理人(ren)(ren)的(de)，增(zeng)(zeng)加填寫委托代(dai)理人(ren)(ren)的(de)姓名(ming)(ming)(ming)，委托代(dai)理人(ren)(ren)為(wei)律(lv)師(shi)的(de)，增(zeng)(zeng)加填寫單位名(ming)(ming)(ming)稱(cheng)。

三、“賠償義(yi)務機關”填寫名(ming)稱、住所和法定代表人或者主(zhu)要負責人的姓名(ming)、職務。

四、“駁回(hui)申請的事(shi)由”填(tian)寫《公安(an)機關辦理國家(jia)賠償案件程序規定》第三十七條第一(yi)款規定的(de)情形，并對應填(tian)寫該(gai)條款中的(de)具體項作為法律(lv)依據(ju)。