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　　申請人：（寫(xie)明名稱、國籍(ji)、地(di)址等）

　　法定代表人：

　　本申請(qing)人所屬（寫明(ming)船(chuan)籍、船(chuan)名），于хх年хх月(yue)хх日хх時хх分在　　　　（寫明(ming)港(gang)口或海域名稱(cheng)及其經緯度）發生海損(sun)事故，給　　　　（寫明(ming)受損(sun)害(hai)方的國籍、名稱(cheng)）造成重大經濟損(sun)失。根據　　　　（援引海商法(fa)有(you)關規定(ding)，國際慣例或司法(fa)解釋）的規定(ding)，特提出限(xian)制賠償(chang)責任的申請(qing)如下：

　　（寫明請求限制(zhi)責(ze)任(ren)的(de)債權種類、金額和責(ze)任(ren)限制(zhi)總(zong)額等）。

　　此致

　　　　中華人(ren)民共(gong)和國(guo)　　　　　　海事法院

　　附件：（寫(xie)明享有責(ze)任(ren)限制(zhi)權的證明材(cai)料的名稱、件數(shu)）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申(shen)請人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月(yue) 日