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申請人名稱：

申請人地(di)址：

郵政(zheng)編碼：

聯系人：

電話(含地區號)：

傳真(含(han)地區號)：

代理組織(zhi)名稱：

商(shang)標申請(qing)號/注冊號：

類別：

原(yuan)代(dai)理組織名(ming)稱：    

申(shen)請人章(zhang)戳(簽字(zi))：                                                                               代理組織章戳：

代理人簽字(zi)：     

注：1．未委(wei)托代(dai)(dai)理的(de)，不需填寫代(dai)(dai)理項目。

2．收費標(biao)準(zhun)：變更費500元。

3．共(gong)有商標變更代(dai)理人，需由代(dai)表人提出申請，并視為已(yi)經得(de)到其他共(gong)有人授(shou)權。