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家庭經濟狀況公證書

（）ХХ字第ХХ號

　　根據ХХ單位(wei)證(zheng)明(ming)，茲(zi)證(zheng)明(ming)ХХХ（男或(huo)女(nv)，Х年(nian)Х月Х日出生，現住ХХ國）的父(fu)親ХХХ和母親ХХХ的年(nian)收入為人(ren)(ren)民(min)幣ХХХХ元(yuan)，家庭所需扶(fu)養人(ren)(ren)口為Х人(ren)(ren)（或(huo)家庭人(ren)(ren)均年(nian)收入低于人(ren)(ren)民(min)幣ХХХХ元(yuan)）。

中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
　　　　公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日

注：本(ben)公證書適(shi)用于自費(fei)留學生申請減(jian)免學費(fei)。