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_____公安局

取消居(ju)留(liu)資(zi)格決定書

公（ ）取字[  ] 第  號(hao)

違(wei)法行為人_________ 性別________ 出生日(ri)期(qi)_____________

國籍/地區_________證件名稱及號碼(ma)_________ 于____________ 日持_______ 簽(qian)證入境(jing)

   因________________，根(gen)據《中華人民共和國(guo)外國(guo)人入境管理辦法》第十六條規定(ding)，決定(ding)取消其(qi)境內停留資格，限(xian)于 _____________前(qian)離(li)境(jing)。

   如不服本(ben)決定(ding)，可以在收(shou)到本(ben)決定(ding)書之日起六十日內向________ 申請行政復議(yi)或者依(yi)法向(xiang)人民法院提起行政訴訟。

（公安機關印章）

年   月   日

違(wei)法行為人（簽(qian)名）：

年(nian)　月　日(ri)