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行政復(fu)議授權委托書

委托(tuo)人：(姓名)       性別    出生(sheng)年月         身(shen)份(fen)證號

碼               住所   （聯系(xi)地址(zhi)） ;   郵政編碼               

聯系(xi)電話         

委托單位：（名(ming)稱）      住所  （聯系地址(zhi)）   郵政編碼        

聯系電話        

法定代表(biao)人(ren)或主要負責人(ren)(姓名）       職務       

代(dai)理人：(姓名(ming))   性別   出生(sheng)年月        身份(fen)證號碼                  

工(gong)作單位            住(zhu)所 （聯系地(di)址(zhi)）郵政編碼      ;   聯系(xi)電話(hua)          

我(wo)（們(men)/單(dan)位）不服 （被申請人(ren)）（具體行政行為）                       ，向國家(jia)食品(pin)藥品(pin)監督管理局提出行政復議(yi)申(shen)請，現委托(tuo)    （代理人(ren)姓名）  在我（們/單位）與 （被申(shen)請人全稱）   ;   一案中，作(zuo)為我（們/單位）參加行政復(fu)議的代理人。

委(wei)托期限為(wei)：                                                     

代理權限(xian)如下：                                                      

               委托人 （簽字或者(zhe)蓋章）：

（委托單位法定代表人或(huo)主要(yao)負責人簽字(zi)或(huo)者蓋章）：

               代理人（簽字或者蓋章）：

年  月  日

（委托(tuo)單位公章(zhang)）        

填寫說明：

1.一(yi)般(ban)授(shou)權(quan)(quan)委托書(shu)只授(shou)予代(dai)理(li)人(ren)代(dai)為進(jin)行(xing)(xing)(xing)行(xing)(xing)(xing)政(zheng)復議(yi)程序的(de)(de)權(quan)(quan)利(li)，而無權(quan)(quan)處分實體(ti)(ti)權(quan)(quan)利(li)，在委托書(shu)上只需寫明“一(yi)般(ban)委托”即可。特別授(shou)權(quan)(quan)代(dai)理(li)，還授(shou)予代(dai)理(li)人(ren)一(yi)定(ding)的(de)(de)處分實體(ti)(ti)權(quan)(quan)利(li)的(de)(de)權(quan)(quan)利(li)，如撤回、變更行(xing)(xing)(xing)政(zheng)復議(yi)請(qing)求、進(jin)行(xing)(xing)(xing)和解、調解，提出(chu)、放棄、變更行(xing)(xing)(xing)政(zheng)賠償請(qing)求等。特別授(shou)權(quan)(quan)要對(dui)所授(shou)予的(de)(de)實體(ti)(ti)權(quan)(quan)利(li)作出(chu)列舉性的(de)(de)明確規定(ding)，否則視為一(yi)般(ban)委托。
    2.授權委托書須由委托人(ren)、代(dai)理人(ren)雙方簽名或者蓋章。

    3.以律(lv)(lv)師身份代理(li)的，需同時(shi)提交所在律(lv)(lv)師事(shi)務所相關證明(ming)材料。