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《定點醫療機構管理暫行規定》答記者問 //cciia.org.cn 1999-12-28 14:22:30
1999-12-28
勞動保障部醫療保險司司長烏日圖答記者問
《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確規定：“基本醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。”根據這一要求，勞動保障部等有關部門日前印發了《定點醫療機構管理暫行規定》（以下簡稱《規定》）。5月19日，記者就《規定》出臺的有關問題采訪了勞動保障部醫療保險司司長烏日圖。
記者：基本醫療保險實行定點醫療機構管理，出于什么考慮，其好處在哪里？
烏日圖：基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是在總結國內外經驗的基礎上提出的。它有利于提高醫療衛生資源的利用效率，促進醫療機構合理競爭，提高醫療服務質量和降低醫療服務成本，控制醫療費用過快增長，保證醫療保險基本的收支平衡。目前，世界上大多數國家也采取這種做法來強化醫療服務管理，控制醫療保險費用支出。在我國近年來的職工醫療保險制度改革試點中，各地也都實行了定點醫療機構管理的辦法。
但是，由于缺乏全國統一的管理規定，各地在實踐中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫療機構的權限上政事不分，沒能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實，如有的地方實行廣泛定點的辦法，病人隨意在任何醫療機構就診，出現了病人“滿天飛”的現象，使醫療管理失控；有的地方又對職工就醫限制過死，規定職工只能在一家定點醫療機構就診，而且多數定在高級別的醫院，不僅不方便職工就醫，而且高成本的醫療服務造成了費用的浪費，降低了醫療保險基金的利用效率。為了解決以上問題，適應加快職工醫療保險制度改革步伐的需要，制定一個定點醫療機構的管理規定是非常必要的。
記者：選定定點醫療機構應把握哪些原則？
烏日圖：為 了在定點中切實引入競爭機制，達到加強和規范定點醫療機構管理、合理控制醫療費用增長、保障職工其本醫療需求的目的，同時又與醫療機構配套改革的有關政策相銜接，《規定》提出了五方面的原則：一是必須有利于促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；二是促進醫療機構合理競爭，降低醫療服務成本和提高醫療服務質量；三是促進分級醫療、雙向轉診體系的建立；四是方便參保人員就醫并合理引導患者更多地利用基層醫療服務，五是兼顧綜合與專科、中醫與西醫，合理布局，形成網絡。
記者：定點醫療機構應具備的資格與條件是什么？
烏日圖：明確定點醫療機構的資格和條件，是實行定點醫療機構管理的重要前提。只有通過資格審定，才能使那些醫療水平高、服務質量好、能夠積極配合加強費用 管理的醫療機構納入定點范圍，以達到保障職工基本醫療、控制醫療保險資金支出的目的。同時也有利于促進醫療機構在服務質量和服務價格上進行合理競爭。為此，《規定》提出了兩方面的資格條件：一是作為醫療機構，從行業規范管理的角度必須具備的資格條件；二是作為定點醫療機構并為職工提供基本醫療保險定點醫療服務必須具備的資格條件。
記者：對定點醫療機構管理的權限是怎么劃分的？
烏日圖：為 了嚴格定點醫療機構管理，明確中央與地方、行政部門與事業經辦機構的職責，《規定》制定具體的實施意見。二是定點醫療機構的選定實行政事分開，即統籌地區勞動保障行政部門在征求衛生、物價等部門意見的基礎上負責醫療機構定點資格的審定；社會保險經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的選擇意向負責具體定點醫療機構的確定，通過與其簽訂合同定點加強管理，強化競爭機制。三是勞動保障行政部門會同衛生、物價等部門加強對定點醫療機構可視情節給予警告、取消定點資格等處罰。
記者：對定點醫療機構管理與監督的主要措施是什么？
烏日圖：基本醫療保險實行定點醫療機構管理，主要有三個層次：一是對參保人就醫進行管理。在保證參保人選擇若干定點醫療機構就醫的權利的基礎上，明確參保人在非定點醫療機構發生費用不列入基本醫療保險支付范圍；鼓勵參保人就醫應逐步建立相應的轉診制度。二是對定點醫療機構進行管理。主要考慮是不越及衛生、物價等部門職權范圍，重點是在勞動保障部門的職權范圍內，對定點醫療機構提供的基本醫療保險定點醫療服務進行管理，一方面對定點醫療機構內部建立相應的管理制度和配備必要的管理人員提出要求；另一方面由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂合同，從提供定點醫療服務、進行醫療費用結算和審批等方面，明確雙方的責任、權利和義務，建立平等的民事關系，而不是行政管理關系，通過合同規范管理。三是對定點醫療機構提供的定點服務進行監督。主要明確以下措施：定點醫療機構資格審查并實行年檢制度；勞動保障行政部門要會同衛生、物價等部門加強對定點醫療機構的管理與監督，定期對其定點服務與管理工作情況進行檢查和考核；建立社會公眾和社會保險經辦機構對定點醫療機構定點服務和管理情況的不定期評議制度，完善監督機制；對違反規定的定點醫療機構視情節給予警告、取消定點資格等處罰。
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