cciia.org.cn 2025-8-18 16:15:32 工(gong)人日報(bao)
為推進以按病(bing)種(zhong)付費(fei)(fei)為主的多元復合式(shi)醫(yi)保支(zhi)付方式(shi)改革，國家(jia)醫(yi)保局正(zheng)式(shi)印發《醫(yi)療(liao)保障按病(bing)種(zhong)付費(fei)(fei)管理暫行(xing)辦(ban)法》(以下簡稱《辦(ban)法》)。根(gen)據《辦(ban)法》，我國將為醫(yi)保按病(bing)種(zhong)付費(fei)(fei)建立病(bing)種(zhong)分組方案(an)動態調整機制，原則上每兩年調整一次。
醫保(bao)按(an)病種(zhong)付(fu)費(fei)是指通過對(dui)疾病診療進行(xing)分組或折算(suan)分值，實行(xing)醫保(bao)對(dui)醫療機構的(de)“打包付(fu)費(fei)”。隨(sui)著醫療技術(shu)的(de)飛速發(fa)展(zhan)，按(an)病種(zhong)付(fu)費(fei)也需要動態調(diao)整(zheng)以適應(ying)臨(lin)(lin)床變化。為此，《辦法》提出，根據客(ke)觀數據、意見建議、臨(lin)(lin)床特征(zheng)規律、政策調(diao)整(zheng)變化等因素進行(xing)定(ding)期(qi)調(diao)整(zheng)。
近年來，國家醫保(bao)(bao)局(ju)著力推進(jin)住院醫療費(fei)用按(an)病(bing)(bing)種(zhong)付費(fei)，開展(zhan)了按(an)病(bing)(bing)組(zu)(DRG)和按(an)病(bing)(bing)種(zhong)分值(DIP)付費(fei)兩(liang)項試點(dian)。DRG分組(zu)方案調整，在保(bao)(bao)持主要診斷大類相對穩(wen)定(ding)的基礎上，重(zhong)點(dian)調整核心分組(zu)和細分組(zu);DIP病(bing)(bing)種(zhong)庫調整，重(zhong)點(dian)包括核心病(bing)(bing)種(zhong)和綜合病(bing)(bing)種(zhong)。
《辦法》對按(an)病(bing)種付(fu)費(fei)(fei)(fei)有關(guan)政(zheng)策(ce)、關(guan)鍵技(ji)術、核心(xin)要素(su)、配套措施(shi)等進行(xing)了明確(que)，規范總(zong)額預算(suan)管理(li)，要求(qiu)合理(li)編制支出預算(suan)，在此(ci)基礎上(shang)確(que)定(ding)按(an)病(bing)種付(fu)費(fei)(fei)(fei)總(zong)額，強調總(zong)額預算(suan)的(de)剛性(xing)。此(ci)外，《辦法》還明確(que)將按(an)病(bing)種付(fu)費(fei)(fei)(fei)相關(guan)要求(qiu)納(na)入(ru)協議(yi)管理(li)，加強改革成效(xiao)監(jian)測(ce)評估，強化基金監(jian)管，完善醫保信息平臺建設等，提(ti)升按(an)病(bing)種付(fu)費(fei)(fei)(fei)的(de)標準化水平。
國家醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保局相(xiang)關(guan)負責人表示，此次(ci)對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機構較(jiao)為關(guan)心(xin)的(de)按病(bing)(bing)種付(fu)費相(xiang)關(guan)政策進(jin)行(xing)了明確，有利于引導醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)相(xiang)向而行(xing)。值(zhi)得關(guan)注的(de)是，《辦法》對(dui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機構關(guan)心(xin)的(de)“特例(li)(li)單(dan)議”機制獨(du)立成章，支持(chi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機構收治(zhi)復雜重(zhong)癥(zheng)患者、合(he)理(li)使(shi)用(yong)新(xin)藥耗新(xin)技(ji)術。申報特例(li)(li)單(dan)議的(de)病(bing)(bing)例(li)(li)主(zhu)要包括“因(yin)住院(yuan)時間長(chang)、資(zi)源消耗多(duo)、合(he)理(li)使(shi)用(yong)新(xin)藥耗新(xin)技(ji)術、復雜危重(zhong)癥(zheng)或(huo)多(duo)學科聯合(he)診療(liao)等，不適合(he)應(ying)用(yong)病(bing)(bing)種支付(fu)標準(zhun)的(de)病(bing)(bing)例(li)(li)”，對(dui)評審通過的(de)病(bing)(bing)例(li)(li)，可按項目付(fu)費或(huo)調整支付(fu)標準(zhun)，解除醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)和(he)患者的(de)后顧之憂。
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