cciia.org.cn 2025-9-11 13:19:55 國(guo)家醫保局微(wei)信公眾(zhong)號
據(ju)國(guo)家醫(yi)(yi)保(bao)局微(wei)信公眾號消(xiao)息，醫(yi)(yi)保(bao)基金是人(ren)民(min)群眾的“看病錢(qian)”“救命錢(qian)”，每一分都(dou)關乎民(min)生(sheng)福(fu)祉與(yu)醫(yi)(yi)保(bao)制度可持(chi)(chi)續(xu)發(fa)展。今年以來(lai)，國(guo)家醫(yi)(yi)保(bao)局會同最高人(ren)民(min)法院、最高人(ren)民(min)檢察院、公安部(bu)(bu)、財政部(bu)(bu)、國(guo)家衛生(sheng)健康委、市場監(jian)管總局、國(guo)家中醫(yi)(yi)藥局、國(guo)家藥監(jian)局在全國(guo)范圍(wei)內開展醫(yi)(yi)保(bao)基金管理突出問題專項整治，各地醫(yi)(yi)保(bao)部(bu)(bu)門(men)迅速(su)部(bu)(bu)署落實，會同相關部(bu)(bu)門(men)查處了(le)一批欺(qi)詐騙保(bao)案(an)(an)件。為(wei)充分發(fa)揮案(an)(an)件的警示、教育和引(yin)導作(zuo)用，持(chi)(chi)續(xu)保(bao)持(chi)(chi)基金監(jian)管高壓態勢，現曝光7起個人(ren)欺(qi)詐騙保(bao)典型案(an)(an)例，以案(an)(an)為(wei)鑒敲響警鐘!
案例一 廣東省深圳市李某冒名就醫和倒賣醫保藥品騙保案
廣東省深圳市醫保(bao)局依(yi)托大數據模(mo)型，監(jian)測到本市李(li)(li)某(mou)等多(duo)名參(can)保(bao)人(ren)(ren)存在(zai)異常開藥(yao)行為，立(li)即聯合公(gong)安(an)(an)機關(guan)開展深入研判(pan)和(he)縝密調查。經查，2023年初，李(li)(li)某(mou)偶然看到網(wang)(wang)上有人(ren)(ren)說“醫保(bao)套(tao)現”，便萌生了利用(yong)他人(ren)(ren)醫保(bao)賬戶(hu)(hu)(hu)倒賣藥(yao)品(pin)賺錢的(de)(de)想(xiang)法(fa)(fa)，隨(sui)后(hou)從網(wang)(wang)上尋找愿意提(ti)供(gong)深圳醫保(bao)賬戶(hu)(hu)(hu)信(xin)息的(de)(de)網(wang)(wang)友(you)，為其提(ti)供(gong)“醫保(bao)套(tao)現”服務(wu)。2023年2月(yue)至(zhi)2024年7月(yue)期間，李(li)(li)某(mou)利用(yong)從網(wang)(wang)友(you)處(chu)(chu)獲取的(de)(de)醫保(bao)賬戶(hu)(hu)(hu)信(xin)息，頻繁冒名前往深圳市多(duo)家(jia)醫院、藥(yao)店就醫購(gou)藥(yao)，隨(sui)后(hou)將(jiang)藥(yao)品(pin)以(yi)低于市場價(jia)的(de)(de)價(jia)格倒賣給(gei)某(mou)藥(yao)店店主王某(mou)，從而套(tao)取現金(jin)，再(zai)返還一定比(bi)例(li)的(de)(de)錢款給(gei)提(ti)供(gong)賬戶(hu)(hu)(hu)信(xin)息的(de)(de)網(wang)(wang)友(you)。經統計，李(li)(li)某(mou)先(xian)后(hou)多(duo)次(ci)冒名買(mai)藥(yao)并倒賣，共騙(pian)取醫保(bao)統籌基金(jin)93013.68元(yuan);王某(mou)則多(duo)次(ci)通過(guo)非法(fa)(fa)渠(qu)道在(zai)李(li)(li)某(mou)處(chu)(chu)購(gou)買(mai)“回(hui)流(liu)藥(yao)”，累計支付購(gou)藥(yao)款169025.00元(yuan)。案(an)(an)發后(hou)，李(li)(li)某(mou)、王某(mou)及提(ti)供(gong)醫保(bao)賬戶(hu)(hu)(hu)信(xin)息的(de)(de)參(can)保(bao)人(ren)(ren)被(bei)公(gong)安(an)(an)機關(guan)依(yi)法(fa)(fa)刑事拘留(liu)，繼參(can)保(bao)人(ren)(ren)陸續(xu)退贓后(hou)，李(li)(li)某(mou)退回(hui)涉案(an)(an)剩余贓款22495.63元(yuan)，王某(mou)退回(hui)贓款91820.63元(yuan)。2025年3月(yue)，深圳市南(nan)山區人(ren)(ren)民法(fa)(fa)院以(yi)詐騙(pian)罪(zui)判(pan)處(chu)(chu)李(li)(li)某(mou)有期徒(tu)刑2年4個月(yue)、處(chu)(chu)罰金(jin)6000元(yuan)，以(yi)掩(yan)飾、隱(yin)瞞犯罪(zui)所(suo)得罪(zui)判(pan)處(chu)(chu)王某(mou)有期徒(tu)刑1年6個月(yue)、處(chu)(chu)罰金(jin)5000元(yuan)。
案例二 北京市藥販子于某夫妻倒賣醫保藥品騙保案
2024年，北(bei)(bei)京市醫保(bao)(bao)部門在協同(tong)公安機關打擊倒(dao)賣(mai)醫保(bao)(bao)“回(hui)流藥(yao)(yao)(yao)(yao)”犯(fan)罪團伙專項行動中(zhong)，通過(guo)大(da)數據篩查發現異常(chang)數據并(bing)將(jiang)目(mu)標鎖(suo)定為外(wai)地(di)來京務工人(ren)員(yuan)于某(mou)(mou)(mou)(mou)、王(wang)某(mou)(mou)(mou)(mou)夫妻。2024年12月10日，北(bei)(bei)京朝陽(yang)警方在暫住地(di)將(jiang)于某(mou)(mou)(mou)(mou)、王(wang)某(mou)(mou)(mou)(mou)夫妻二(er)人(ren)抓獲(huo)，并(bing)在其租賃的(de)(de)倉庫(ku)中(zhong)起獲(huo)57種涉案(an)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品共(gong)計2932盒。二(er)人(ren)到案(an)后(hou)，對(dui)犯(fan)罪事實(shi)供認不諱，承(cheng)認偶然的(de)(de)機會加(jia)入收(shou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)群后(hou)，印制大(da)量“高(gao)價收(shou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)”的(de)(de)名片，在居(ju)住地(di)附近的(de)(de)菜市場(chang)、小區(qu)周邊發放，主動向路(lu)過(guo)的(de)(de)老(lao)人(ren)詢問(wen)有無多余的(de)(de)醫保(bao)(bao)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品。2024年，于某(mou)(mou)(mou)(mou)、王(wang)某(mou)(mou)(mou)(mou)，以(yi)(yi)低于市場(chang)價0.5—5元的(de)(de)價格(ge)，從老(lao)人(ren)手中(zhong)收(shou)購(gou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品，再(zai)以(yi)(yi)加(jia)價1—2元的(de)(de)價格(ge)轉(zhuan)賣(mai)給下家(jia)。經核(he)實(shi)，涉案(an)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品金額高(gao)達11萬余元。2025年5月，于某(mou)(mou)(mou)(mou)、王(wang)某(mou)(mou)(mou)(mou)二(er)人(ren)均被北(bei)(bei)京朝陽(yang)法院以(yi)(yi)掩(yan)飾、隱瞞犯(fan)罪所得罪判處(chu)(chu)有期徒刑(xing)1年2個月，緩(huan)刑(xing)1年6個月，并(bing)處(chu)(chu)罰金2萬元。下一步，北(bei)(bei)京市醫保(bao)(bao)部門將(jiang)對(dui)轉(zhuan)賣(mai)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品的(de)(de)涉案(an)參保(bao)(bao)人(ren)員(yuan)依法進行行政處(chu)(chu)理、行政處(chu)(chu)罰。
案例三 湖北省孝感市參保人邱某、柯某利用門診慢特病待遇倒賣醫保藥品騙保案
2022年10月18日，湖北省孝感市云夢(meng)縣(xian)(xian)醫保(bao)(bao)部(bu)門(men)(men)在日常檢查工作(zuo)中(zhong)(zhong)，發現云夢(meng)縣(xian)(xian)中(zhong)(zhong)醫院(yuan)門(men)(men)診(zhen)慢(man)特病患者邱某(mou)(mou)、柯(ke)某(mou)(mou)的(de)門(men)(men)診(zhen)購藥報銷金額異常偏(pian)高。醫保(bao)(bao)部(bu)門(men)(men)立即(ji)對該異常情況開展(zhan)深入分析研判，并(bing)將相關線索移(yi)送公安機關偵(zhen)辦(ban)。經(jing)查，邱某(mou)(mou)、柯(ke)某(mou)(mou)以非法(fa)(fa)占(zhan)有為目的(de)，利用自身門(men)(men)診(zhen)慢(man)特病醫保(bao)(bao)待遇，虛開器官移(yi)植抗(kang)排異藥品，并(bing)將這些藥品進行倒賣，致使醫保(bao)(bao)基(ji)金遭受重大損失。其中(zhong)(zhong)，邱某(mou)(mou)涉案(an)金額達181823.75元(yuan)(yuan)，柯(ke)某(mou)(mou)涉案(an)金額為77851.73元(yuan)(yuan)，二人共同犯(fan)罪金額為40825.78元(yuan)(yuan)。2025年6月23日，法(fa)(fa)院(yuan)依法(fa)(fa)判處(chu)柯(ke)某(mou)(mou)有期徒刑2年，并(bing)處(chu)罰金5000元(yuan)(yuan);判處(chu)邱某(mou)(mou)有期徒刑3年9個月，并(bing)處(chu)罰金20000元(yuan)(yuan)，同時依法(fa)(fa)追繳二人全部(bu)違法(fa)(fa)所得。
案例四 上海市參保人胡某某涉嫌倒賣醫保藥品騙保案
2025年(nian)2月，醫(yi)(yi)保部(bu)門(men)(men)通過大數(shu)據分析(xi)發(fa)現，74歲的(de)上海(hai)市職(zhi)工醫(yi)(yi)保退(tui)休參(can)保人員胡(hu)某(mou)(mou)某(mou)(mou)2024年(nian)11月12日在上海(hai)某(mou)(mou)門(men)(men)診部(bu)購買的(de)藥品，于2025年(nian)1月18日在外省市某(mou)(mou)藥店出(chu)現了再(zai)次銷售，存在倒賣“回(hui)(hui)流(liu)藥”騙保嫌疑。上海(hai)醫(yi)(yi)保部(bu)門(men)(men)立即啟動(dong)專項核(he)查，經(jing)審核(he)詢問，胡(hu)某(mou)(mou)某(mou)(mou)承(cheng)認了轉賣穩(wen)心顆粒、胃復春(chun)膠囊等(deng)藥品的(de)事實，并為他(ta)人開(kai)具糖尿病(bing)、帕金(jin)森(sen)病(bing)等(deng)相(xiang)關用(yong)藥。上海(hai)市醫(yi)(yi)保部(bu)門(men)(men)對參(can)保人胡(hu)某(mou)(mou)某(mou)(mou)依(yi)法依(yi)規做出(chu)處(chu)理(li)，追回(hui)(hui)損失的(de)醫(yi)(yi)保基金(jin)5223.31元(yuan)，并處(chu)罰款13320.00元(yuan)。目前，案件(jian)已移送公(gong)安(an)機(ji)關進(jin)一步偵辦(ban)。
案例五 新疆維吾爾自治區克拉瑪依市參保人談某某開具虛假票據騙保案
新疆維(wei)吾爾自(zi)治區克(ke)拉瑪依市醫(yi)保局在(zai)審核異地(di)報(bao)銷(xiao)單據時(shi)，發現長期居住安徽的退休參保人員談某(mou)(mou)某(mou)(mou)提交的票據存在(zai)金額(e)(e)虛高(gao)、項(xiang)目不符等疑點。醫(yi)保部門迅速聯合公安、司法(fa)等多部門召開聯席(xi)會，組(zu)建專(zhuan)項(xiang)工作組(zu)開展跨省(sheng)調查(cha)核實。經(jing)查(cha)，2011年(nian)12月至(zhi)2022年(nian)1月，談某(mou)(mou)某(mou)(mou)在(zai)安徽就醫(yi)自(zi)費(fei)結算后(hou)，通過購(gou)買偽造(zao)、變造(zao)的醫(yi)療發票和(he)費(fei)用(yong)清單，先后(hou)27次騙取醫(yi)保報(bao)銷(xiao)，涉案金額(e)(e)高(gao)達426218.45元。2024年(nian)，克(ke)拉瑪依市白(bai)堿(jian)灘區法(fa)院依法(fa)判決談某(mou)(mou)某(mou)(mou)犯詐騙罪，判處有期徒刑三(san)年(nian)、緩刑四年(nian)，罰(fa)金5萬元，同時(shi)責令全額(e)(e)退賠騙保資金。
案例六 吉林省白城市參保人高某將第三人已支付的醫療費用納入醫保重復報銷騙保案
2025年4月，吉林省白(bai)城市(shi)鎮賚(lai)(lai)縣(xian)醫(yi)(yi)保(bao)局依(yi)托(tuo)大數(shu)據分析發現(xian)城鄉居民醫(yi)(yi)保(bao)參保(bao)人(ren)(ren)騙保(bao)案件，涉(she)事(shi)人(ren)(ren)高(gao)某(mou)將第三人(ren)(ren)已支付的醫(yi)(yi)療費用(yong)納(na)入(ru)醫(yi)(yi)保(bao)重(zhong)復報銷(xiao)(xiao)，涉(she)嫌(xian)騙取(qu)醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金。鎮賚(lai)(lai)縣(xian)醫(yi)(yi)保(bao)局立即(ji)啟動專項核查(cha)，經調(diao)查(cha)核實，高(gao)某(mou)于(yu)2022年7月2日因交(jiao)通事(shi)故住院，醫(yi)(yi)療費用(yong)已由肇事(shi)方支付，不符(fu)合醫(yi)(yi)保(bao)報銷(xiao)(xiao)條件。但高(gao)某(mou)隱瞞(man)第三方賠付事(shi)實，前往(wang)鎮賚(lai)(lai)縣(xian)醫(yi)(yi)療保(bao)險經辦中心申(shen)請報銷(xiao)(xiao)，違規套取(qu)醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金27394.69元。鎮賚(lai)(lai)縣(xian)醫(yi)(yi)保(bao)局依(yi)據《中華人(ren)(ren)民共和國(guo)社(she)會(hui)保(bao)險法》第三十條第二款(kuan)規定，已責令高(gao)某(mou)退回套取(qu)的醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金27394.69元。目前，案件已移送(song)公安機關進一步(bu)偵辦。
案例七 天津市參保人張某冒名就醫騙保案
2025年2月，天津市醫(yi)(yi)保(bao)(bao)部門(men)(men)在(zai)與(yu)公安機關(guan)深(shen)化(hua)行(xing)刑銜(xian)接(jie)、共同(tong)研(yan)判線(xian)索時發現(xian)，參保(bao)(bao)人(ren)員(yuan)張(zhang)某存在(zai)冒用(yong)他人(ren)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)卡看(kan)病(bing)就醫(yi)(yi)的(de)違(wei)法(fa)行(xing)為。經查，張(zhang)某近一(yi)年內時常感覺身(shen)體(ti)不適，為規避商(shang)保(bao)(bao)等待期而(er)心存僥幸，她(ta)利(li)用(yong)朋(peng)友的(de)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)卡開展門(men)(men)診(zhen)檢查、辦理(li)住院、實(shi)施手(shou)術等看(kan)病(bing)就醫(yi)(yi)活動。由于張(zhang)某與(yu)其(qi)朋(peng)友年齡相仿(fang)、相貌相似(si)，就診(zhen)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構醫(yi)(yi)護人(ren)員(yuan)并未(wei)發現(xian)端倪，從而(er)騙取醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)支付(fu)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費用(yong)11284.99元(yuan)。天津市醫(yi)(yi)保(bao)(bao)部門(men)(men)依據(ju)《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障基金(jin)使(shi)用(yong)監督管理(li)條例》，責令張(zhang)某退回違(wei)規使(shi)用(yong)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)11284.99元(yuan)，處罰款22569.98元(yuan)，并暫停其(qi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費用(yong)聯網結算2個月。目前，該案件正與(yu)公安機關(guan)進(jin)一(yi)步銜(xian)接(jie)中。
醫(yi)保(bao)基(ji)金安(an)全(quan)關乎每一位(wei)參保(bao)人(ren)(ren)的(de)(de)切身利益，欺(qi)詐(zha)騙(pian)保(bao)行為不僅破壞醫(yi)療保(bao)障(zhang)制度公平，更會讓真(zhen)正需要(yao)幫助的(de)(de)人(ren)(ren)“救(jiu)命(ming)(ming)錢(qian)”受損。國(guo)家(jia)醫(yi)保(bao)局在此(ci)鄭重提醒：廣大參保(bao)人(ren)(ren)務必遵守醫(yi)保(bao)法律法規，切勿(wu)因一時貪念觸碰法律紅線。各(ge)級醫(yi)保(bao)部(bu)門將持續加大監管力度，依(yi)托藥品追溯(su)碼等技(ji)術手段，深化多部(bu)門協作，對(dui)騙(pian)保(bao)行為“零容忍”。如(ru)發現欺(qi)詐(zha)騙(pian)保(bao)線索，可撥打舉報電話010-89061396、010-89061397.共同守護我們的(de)(de)“救(jiu)命(ming)(ming)錢(qian)”!
日期：2025-9-11 13:19:55 | 關閉 |
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