cciia.org.cn 2024-2-26 16:43:20 中國法院網
中國法院網訊 確診(zhen)為(wei)冠心病，實施了(le)冠狀(zhuang)動脈支架植(zhi)入手(shou)術(shu)，保險公司卻以手(shou)術(shu)非開胸進行的冠狀(zhuang)動脈血管旁路移植(zhi)手(shou)術(shu)為(wei)由，拒絕賠付。近(jin)日，安徽省廣德市人民(min)法(fa)院審結了(le)該起人身(shen)保險合同(tong)糾紛案(an)件(jian)。
2018年9月，尹(yin)某在某保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)公司的宣傳和介紹(shao)下購買了一款保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)：保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)項目為(wei)分紅型主險(xian)(xian)(xian)(xian)，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)期間為(wei)終身，交(jiao)費(fei)(fei)年限為(wei)20年，年交(jiao)保(bao)(bao)費(fei)(fei)4009.5元，基本(ben)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)金額是99000元；同(tong)時，附加了該款產品(pin)的長險(xian)(xian)(xian)(xian)重疾險(xian)(xian)(xian)(xian)，基本(ben)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)金額是98000元（20年交(jiao)費(fei)(fei)，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)期間終身），另附加了一年期的短險(xian)(xian)(xian)(xian)，合計共交(jiao)保(bao)(bao)費(fei)(fei)是6524.7元。
2020年2月(yue)(yue)23日(ri)，尹某因突發胸(xiong)痛(tong)在廣德市中醫(yi)院(yuan)檢查診斷(duan)(duan)為：胸(xiong)痹，冠心(xin)(xin)病，不穩定型心(xin)(xin)絞痛(tong)，辦理了住(zhu)(zhu)院(yuan)。2020年2月(yue)(yue)25日(ri)，尹某在湖州中心(xin)(xin)醫(yi)院(yuan)住(zhu)(zhu)院(yuan)治療，診斷(duan)(duan)為：心(xin)(xin)絞痛(tong)，冠心(xin)(xin)病，于27日(ri)在該醫(yi)院(yuan)進行冠狀(zhuang)動脈支架植入手(shou)術(shu)。尹某先后7次(ci)住(zhu)(zhu)院(yuan)治療共花去醫(yi)療費74215.4元。
尹某(mou)認為(wei)自己突患心(xin)(xin)絞痛(tong)，冠(guan)(guan)心(xin)(xin)病且植入(ru)(ru)支(zhi)架手術，在(zai)各醫院(yuan)治療時，專家均(jun)認為(wei)該病屬(shu)于(yu)重(zhong)疾。2022年(nian)11月10日，尹某(mou)向某(mou)保(bao)險(xian)(xian)公司提出理賠申請，要求某(mou)保(bao)險(xian)(xian)公司按照保(bao)險(xian)(xian)合同(tong)購買的重(zhong)疾賠付(fu)。2022年(nian)11月22日，某(mou)保(bao)險(xian)(xian)公司以冠(guan)(guan)狀動脈支(zhi)架植入(ru)(ru)術非開(kai)胸(xiong)的介(jie)入(ru)(ru)的手術為(wei)由，拒絕賠付(fu)。尹某(mou)不(bu)服訴(su)至(zhi)廣德法院(yuan)。
法院經審理后認(ren)為，原被告(gao)于2018年9月11日簽(qian)訂的(de)(de)《人(ren)身保(bao)(bao)險合(he)同(tong)》，是雙(shuang)方的(de)(de)真實意思表(biao)示，內容不違反法律禁止性規定，為有(you)效約定，雙(shuang)方均應依約履(lv)行(xing)各自(zi)的(de)(de)義務。因該合(he)同(tong)采用的(de)(de)是格(ge)式(shi)條款，保(bao)(bao)險公司沒(mei)有(you)舉證證明(ming)其(qi)對為治療嚴重的(de)(de)冠心病，必須(xu)實際實施(shi)了開胸(xiong)進行(xing)的(de)(de)冠狀動脈(mo)血管旁路移植的(de)(de)手術，才賠付保(bao)(bao)險金，對冠狀動脈(mo)支架植入術不賠付保(bao)(bao)險金進行(xing)明(ming)確(que)的(de)(de)告(gao)之與說明(ming)，該格(ge)式(shi)條款未生效。
保(bao)(bao)險(xian)(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)文本為保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司事先擬定(ding)并反復適用，是典型(xing)的(de)(de)(de)格式合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)，我(wo)國《合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)法》規(gui)(gui)定(ding)：“對(dui)格式條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)的(de)(de)(de)理(li)(li)解發生爭議的(de)(de)(de)，應(ying)當(dang)按照通(tong)常(chang)(chang)理(li)(li)解予以解釋(shi)(shi)，對(dui)格式條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)有(you)兩種以上解釋(shi)(shi)的(de)(de)(de)，應(ying)當(dang)作(zuo)出不利于(yu)提供格式條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)方的(de)(de)(de)解釋(shi)(shi)”；而《保(bao)(bao)險(xian)(xian)法》也規(gui)(gui)定(ding)：“采(cai)用保(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)提供的(de)(de)(de)格式條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)訂(ding)立的(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)，保(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)與(yu)投保(bao)(bao)人(ren)、被(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)或者受益人(ren)對(dui)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)有(you)爭議的(de)(de)(de)，應(ying)當(dang)按照通(tong)常(chang)(chang)理(li)(li)解予以解釋(shi)(shi)。對(dui)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)條(tiao)(tiao)款(kuan)(kuan)有(you)兩種以上解釋(shi)(shi)的(de)(de)(de)，人(ren)民法院或者仲(zhong)裁機(ji)(ji)構應(ying)當(dang)作(zuo)出有(you)利于(yu)被(bei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)和受益人(ren)的(de)(de)(de)解釋(shi)(shi)”。雙方簽訂(ding)的(de)(de)(de)保(bao)(bao)險(xian)(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)，已將冠狀(zhuang)動脈搭(da)橋術（或稱冠狀(zhuang)動脈旁(pang)路移植術）納(na)入保(bao)(bao)險(xian)(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)約定(ding)的(de)(de)(de)重(zhong)(zhong)大疾(ji)病(bing)中(zhong)。綜上分析，原告被(bei)醫療機(ji)(ji)構施行的(de)(de)(de)“冠狀(zhuang)動脈支架植入術”，應(ying)當(dang)認定(ding)為本案保(bao)(bao)險(xian)(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)(tong)約定(ding)的(de)(de)(de)重(zhong)(zhong)大疾(ji)病(bing)保(bao)(bao)險(xian)(xian)責任(ren)范圍。
原告(gao)尹某的病(bing)(bing)情(qing)符(fu)合(he)重大疾(ji)病(bing)(bing)，雙方合(he)同于(yu)2018年(nian)9月11日(ri)成立(li)，尹某第一(yi)次入院(yuan)治療在2020年(nian)，合(he)同約定(ding)(ding)的等待期（生效之日(ri)起90日(ri)內）已(yi)過，合(he)同成立(li)后(hou)原告(gao)已(yi)按合(he)同約定(ding)(ding)于(yu) 2018、2019、2020、2021 均分別繳納 6524.70 元保(bao)險費用。原告(gao)的疾(ji)病(bing)(bing)發生在保(bao)險期限內，保(bao)險公(gong)司(si)應按合(he)同約定(ding)(ding)支(zhi)付保(bao)險金。根據保(bao)險條款約定(ding)(ding)，原告(gao)投保(bao)的附加重疾(ji)險基(ji)本保(bao)險金額為(wei)98000元，保(bao)險公(gong)司(si)應一(yi)次性(xing)支(zhi)付保(bao)險金98000元。
綜上，廣德法院(yuan)遂判決(jue)被告某(mou)保險公司賠(pei)付原(yuan)告尹某(mou)重(zhong)疾險保險金98000元。案(an)件受理(li)費(fei)2330元，由被告負擔。
一(yi)審宣(xuan)判后(hou)，某(mou)保險不(bu)服判決(jue)(jue)，提出上訴。宣(xuan)城(cheng)市(shi)中級人民法院作出二審判決(jue)(jue),駁回上訴,維持(chi)原(yuan)判。
法官說法：
作為(wei)投(tou)保(bao)(bao)人(ren)(ren)，在選擇保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)產品(pin)時(shi)(shi)，需要仔細閱讀保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)合同(tong)中的(de)理賠(pei)(pei)條款，了解保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公司的(de)賠(pei)(pei)償(chang)標準和條件(jian)。在購買(mai)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)產品(pin)時(shi)(shi)，需要注意保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)金額的(de)合理性、如(ru)(ru)實告知健(jian)康狀況及(ji)遵(zun)守(shou)合同(tong)規定，支付保(bao)(bao)費、及(ji)時(shi)(shi)申報賠(pei)(pei)償(chang)等。當遇到保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)合同(tong)約定理賠(pei)(pei)的(de)情況時(shi)(shi)，如(ru)(ru)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公司毫無理由拒賠(pei)(pei)，投(tou)保(bao)(bao)人(ren)(ren)應該準備好所(suo)(suo)有理賠(pei)(pei)證據，包括醫院出具(ju)的(de)出院證明、病歷、病理報告及(ji)其他所(suo)(suo)有相關診斷和檢查報告，要學會運用法(fa)律(lv)武器維護自身合法(fa)權(quan)益。
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