cciia.org.cn 2025-7-21 8:38:21 央(yang)視網
一口饅頭
竟成了(le)保險理賠爭議的焦點?
時年48歲的潘先生
在家中(zhong)吃饅頭(tou)時(shi)突然死亡
在處理完后事后
家人向保險公司(si)申請意外險全額理賠
被對方以(yi)“猝死非意(yi)外(wai)身故”為(wei)由(you)拒絕
這(zhe)究竟算一起意外事故
還是疾病導致的猝死?
理賠協商有爭議
雙方對簿公堂
時(shi)(shi)間回溯到(dao)(dao)2023年11月的一天(tian),潘(pan)(pan)先生正和母親在家中(zhong)吃饅頭時(shi)(shi),突然(ran)倒地,失去(qu)意(yi)識。潘(pan)(pan)母因(yin)事發突然(ran),受(shou)到(dao)(dao)了不小的驚嚇,在鄰居的協助下(xia)才(cai)打了120急(ji)救(jiu)(jiu)(jiu)電(dian)話。醫(yi)院急(ji)救(jiu)(jiu)(jiu)病(bing)史載(zai)明,救(jiu)(jiu)(jiu)護車到(dao)(dao)現(xian)場時(shi)(shi),潘(pan)(pan)先生心跳已(yi)經停止。“口腔內咽(yan)喉部(bu)有未咽(yan)下(xia)的饅頭”,居民死亡醫(yi)學證明書(shu)載(zai)明,潘(pan)(pan)先生的主要死亡原因(yin)為(wei)“猝死”。
等家人(ren)將遺體(ti)火化(hua)后,才想起曾在2017年為潘先生(sheng)在某保險(xian)(xian)公司(si)處購買了一款意(yi)外傷(shang)害險(xian)(xian),被保險(xian)(xian)人(ren)為潘先生(sheng),保險(xian)(xian)有(you)效(xiao)期至2047年9月,理賠金額為10萬元。
家人以(yi)醫院(yuan)急救病史和居(ju)民死亡醫學證明書(shu)為由,認為潘(pan)先生是“吃饅頭噎(ye)死的”,屬于(yu)意外事故,向保(bao)險公司申請理賠,卻遭到拒絕。
保險(xian)公(gong)司(si)認(ren)為,根據保險(xian)合(he)同條款(kuan)(kuan),猝(cu)死屬于免責情形,合(he)同中還對猝(cu)死進行(xing)了詳細(xi)釋義,即“表里健康的人因潛在疾(ji)病、機能障礙(ai)或其他(ta)原因在出現癥狀(zhuang)后的24小時內發生(sheng)的非暴力(li)性死亡”。根據潘(pan)先生(sheng)的既(ji)往就診(zhen)記錄,他(ta)存在多種疾(ji)病,身(shen)體健康狀(zhuang)況(kuang)極(ji)差,死亡原因為猝(cu)死,且公(gong)司(si)已對免責條款(kuan)(kuan)履行(xing)了提示、說明義務,不應理賠。
由于雙方就理(li)賠事(shi)宜(yi)未(wei)能達成一致,潘先生家人將保(bao)險公司起訴至浦(pu)東法院,要求支(zhi)付保(bao)險理(li)賠款。
法官釋疑
該案件的(de)主審法官孫猛(meng)告訴記(ji)者,猝(cu)死不等(deng)于(yu)意外傷害(hai)險免賠(pei)。
保(bao)險(xian)(xian)公(gong)司一般通過(guo)格式條款將(jiang)(jiang)猝死(si)(si)(si)(si)作為意外傷(shang)害險(xian)(xian)的(de)(de)免責情(qing)形,但實踐中(zhong)對于(yu)猝死(si)(si)(si)(si)缺乏統一的(de)(de)認定(ding)標準。世(shi)界衛(wei)生組(zu)織(zhi)對猝死(si)(si)(si)(si)的(de)(de)定(ding)義強(qiang)調死(si)(si)(si)(si)亡的(de)(de)突發(fa)(fa)性和誘(you)因(yin)為自身疾(ji)病(bing)(bing),而保(bao)險(xian)(xian)條款通常只強(qiang)調死(si)(si)(si)(si)亡的(de)(de)突發(fa)(fa)性,卻將(jiang)(jiang)猝死(si)(si)(si)(si)的(de)(de)誘(you)因(yin)進行擴大,一定(ding)程度上(shang)減輕(qing)了保(bao)險(xian)(xian)公(gong)司的(de)(de)保(bao)險(xian)(xian)責任。在醫(yi)學(xue)實踐中(zhong),對于(yu)突發(fa)(fa)、死(si)(si)(si)(si)因(yin)不明的(de)(de)患者,則通常在死(si)(si)(si)(si)亡證明書(shu)中(zhong)將(jiang)(jiang)死(si)(si)(si)(si)因(yin)列(lie)為猝死(si)(si)(si)(si),可(ke)見猝死(si)(si)(si)(si)可(ke)能是(shi)疾(ji)病(bing)(bing)亦(yi)可(ke)能是(shi)非疾(ji)病(bing)(bing)所致,對于(yu)非自身疾(ji)病(bing)(bing)引發(fa)(fa)的(de)(de)猝死(si)(si)(si)(si),保(bao)險(xian)(xian)公(gong)司應當承擔理賠(pei)責任。
此外(wai),此案(an)中(zhong)家(jia)屬早早將(jiang)遺體火化,無法進一(yi)步鑒定(ding)潘先(xian)生的猝死究竟是哪一(yi)種原因(yin)所致。
據介紹,在(zai)(zai)司(si)法實踐中(zhong),“近因原(yuan)則”是保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)法中(zhong)確定保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)責任(ren)的一項基本原(yuan)則,是指造成損失的最(zui)(zui)直(zhi)接(jie)、最(zui)(zui)有(you)效(xiao)、起主(zhu)導性和(he)決定性作(zuo)用的原(yuan)因,如近因屬于被保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的風險(xian)(xian)(xian),保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)應(ying)當承擔(dan)理賠責任(ren)。在(zai)(zai)沒有(you)鑒定的情況下(xia),法官可(ke)根據急救病史資料,結合事發在(zai)(zai)場被保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)人家(jia)屬的陳述等(deng)事實,推斷被保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)人死亡的最(zui)(zui)直(zhi)接(jie)的原(yuan)因是吃饅頭被噎到導致(zhi)窒息(xi)死亡。保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公(gong)司(si)主(zhu)張(zhang)被保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)人系因自身疾病猝死,應(ying)當承擔(dan)相應(ying)的舉證責任(ren)。
保(bao)險公司提出抗辯(bian),家屬(shu)沒有第一時(shi)間向保(bao)險公司報案,僅(jin)憑(ping)目前的證(zheng)據(ju)無法充分證(zheng)明潘先(xian)生是吃饅頭導致的窒(zhi)息死亡,保(bao)險公司此前已(yi)在原因不(bu)明的情況(kuang)下,通融賠付(fu)兩萬余元;要(yao)想獲(huo)得更多賠償,需家屬(shu)提供進一步的補強證(zheng)據(ju)。
考(kao)慮到(dao)訴(su)訟(song)成(cheng)本(ben)和訴(su)訟(song)風險,經過兩個小時的(de)調(diao)解,雙(shuang)方當事人(ren)最終(zhong)在法官引導下達(da)成(cheng)調(diao)解協議,由保(bao)險公司再支(zhi)付(fu)潘先生家(jia)人(ren)保(bao)險金2.8萬余元,共計支(zhi)付(fu)約半數理賠金。
孫猛介紹(shao),根據我國法律規定(ding),保(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)對(dui)合同中免(mian)(mian)除其保(bao)(bao)險(xian)(xian)責(ze)任的(de)內(nei)容應當(dang)在訂立保(bao)(bao)險(xian)(xian)合同時向(xiang)投保(bao)(bao)人(ren)進行提示和說明,且提示、說明應當(dang)滿足實質化的(de)標(biao)準。提示義務(wu)要求保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司對(dui)免(mian)(mian)責(ze)條款以加黑字體等必要的(de)合理(li)(li)方(fang)(fang)式(shi),提示投保(bao)(bao)人(ren)注意(yi)到相應的(de)內(nei)容;說明義務(wu)則要求保(bao)(bao)險(xian)(xian)人(ren)對(dui)免(mian)(mian)責(ze)條款的(de)概念、內(nei)容以及法律后果,采取書面或口頭等符合投保(bao)(bao)人(ren)認(ren)知(zhi)能力的(de)方(fang)(fang)式(shi),向(xiang)投保(bao)(bao)人(ren)做出(chu)一般理(li)(li)性(xing)人(ren)能夠理(li)(li)解(jie)的(de)解(jie)釋(shi)說明。
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